ביטוח בריאות – סל שירותי בריאות

ל אחד מאיתנו זכאי לסל שירותי בריאות, אך האם אנחנו באמת יודעים מהו?

בעקבות החוק שנקרא "חוק בריאות ממלכתי", נדרש המחוקק להסביר לנו מה החוק כולל בחובו ומהו תוכנו ואף חובתו של המחוקק להסביר לנו על מה אנחנו משלמים ומהי זכאותנו במסגרת חוק זה. סל שירותי בריאות הינו כמו כל ביטוח אחר, שבו אנחנו משלמים פרמיה ,ויודעים לפי פוליסת הביטוח מהו גובה הפיצוי עבור תאונת עבודה,מוות ,התייעצות עם מומחים,ואף ניתוחים בחו"ל.

כל השירותים והטיפולים הרפואיים שאנחנו מקבלים במסגרת החוק, הם למעשה סל שירותי הבריאות. העיקרון היה לקבוע סל שירותי בריאות אחיד ושווה לכל כיס, מה שהיה עד אז בפועל בא לידי ביטוי בכך שקופות חולים עשירות ומבוססות יותר,הציעו מגוון רחב יותר של שירותים רפואיים,לעומת קופות חולים חלשות,שסל שירותי הבריאות שלהן לא היה מגוון כמו של החזקות.
לדוגמא רוב מבוטחי קופות החולים של ההסתדרות זכו לסל שירותי בריאות של כ-60% מסל שירותי הבריאות של מבוטחי קופת חולים מכבי. ולכן, תחילה נקבע כי סל שירותי הבריאות הבסיסי יכלול את שירותי הבריאות שהמדינה נותנת ואת שירותי הבריאות שקופת החולים נותנת למבוטחיה, מתן שירותי רפואה בעבודה, אשפוז של יולדות והילודים בהתאם לחוק ביטוח לאומי, וכן תרופות שנתנה קופת החולים כללית למבוטחיה.

עם הזמן , התברר כי סל שירותי הבריאות הבסיסי (שהינו בעצם ביטוח הבריאות הממשלתי לתושבים) אינו עונה לצרכי המבוטחים וכי הוא נדרש לשינויים בתכולתו. כאמור ,כל שינוי בסל נדרש בהגדלת התקציב של המדינה בתחום הבריאות, אך במצבי מיתון כלכלי סל שירותי הבריאות אינו חסין ואף הוא נפגע מקיצוצים בתקציבים.

הדרישות להגדלת והרחבת סל שירותי הבריאות לא פסקו, ולאלה לא ניתן מענה מספק, אזרחים רבים שחלו, מתו כי לא יכלו לעמוד במימון הרפואי ,להם נזקקו. זו הסיבה שהחוק לא ירד לרגע מן הכותרות וקבוצות שונות בחברה לא חדלו מלמתוח על החוק ביקורת, כי תוכנו עדיין לא מעודד שוויון ,טענה נוספת הייתה כי החוק אינו מכסה את כל הטיפולים הנדרשים לקבוצות השונות. ביטוח בריאות פרטי משלים נראה כפתרון הכרחי בסביבת שוק זו. בעקבות הביקורות החוזרות ונשנות הקימה הממשלה וועדה המורכבת מ: רופאים,אנשי אקדמיה, מדענים ואנשי ציבור ,וזו בחנה את סל שירותי ביטו הבריאות ואת הדרישות והציגה לממשלה את המלצותיה . למרות זאת, חולים רבו המשיכו להישאר מקופחים,וחולים אשר נזקקו לתרופה אשר תעזור להם להאריך את חייהם ולא נכללה בסל נאלצו לממן את עלויות התרופה מכיסם.

על פי חוק "ביטוח הבריאות" , הזכאות לקבלת התרופות היו מוגבלות על פי תרופות ,שנכללות בסל שירותי הבריאות הממלכתי,ועל פי מרשם רופא. בנוסף,במסגרת הסל אזרחים זכאים על פי תוכן החוק לניתוחים בחו"ל , אבחון וטיפול, במקרים הבאים :

1. מחלות לב,וכלי דם
2. גידולים
3. השתלות איברים
4. מערכת העצבים,והמוח
5. מומים מולדים.

התנאי לקבלת הטיפול הרפואי בחו"ל תלוי בחוות הדעת של הרופא ובקופת החולים בה הוא מבוטח,וזאת אם טיפול זה אינו קיים בארץ,ואף אם נשקפת לחולה סכנת חיים ממשית,אם לא יקבל את הטיפול הרפואי המסוים. גם טיפולים אלה תלויים בהגבלת סכום זכאותו של הטיפול הרפואי בחו"ל. אל הריק הזה נכנס סל שירותי בריאות משלים,אותו קופות החולים ,וחברות הביטוח מממנות בלי כל סיוע ממשלתי,את כל אותם השירותים, והטיפולים הרפואיים שלא נכנסו לסל שירותי הבריאות הממלכתי.