קופות החולים וסוכני ביטוח בריאות

ביטוח בריאות צריך להיות נדון מתוך ידע והבנה של סל שירותי הבריאות הממשלתי. כעת , כדי להבין מהו באמת סל שירותי הבריאות, נכיר קודם את אותן ארבעת קופות החולים החזקות המציעות שירותי ביטוח רפואי לאזרחים. כך נקבל זווית הסתכלות טובה יותר אודות סל שירותי הבריאות וזכאותנו.

כאמור,במדינת ישראל פועלות 4 קופות חולים והן: מכבי שירותי בריאות, שירותי בריאות כללית, קופת חולים מאוחדת, וקופת החולים לאומית. כל אותן קופות החולים האלה, פועלות ללא מטרת רווח,ותפקידן לספק למבוטח את שירותי הבריאות הטובים ביותר. בעקבות חוק ביטוח בריאות הממלכתי, כל אזרח זכאי לקבל שירותי רפואה מאחת מקופות החולים אליה הוא משתייך.

מרכזו של סל שירותי הבריאות אותו מפעילה כל קופה לעמיתיה, נקבע במסגרת החוק לביטוח בריאות ממלכתי, והוא כולל : שירותים רפואיים, טיפולים ותרופות. כל אלה אמורים להינתן לכל חבר בקופה עבור תשלום סמלי- דמי השתתפות.

כל אזרח בישראל נדרש לשלם מס עבור שירותי בריאות למוסד לביטוח לאומי ,כספים אלה בהמשך מועברים לקופות החולים,בהתאם לגודלן. נכון לשנת 2009 שירותי בריאות כללית, הינה הקופה הגדולה ביותר בישראל,ומעניקה את שירותיה ליותר ממחצית מהאוכלוסייה במדינה. שירותיה הרפואיים של "כללית", ניתנים באמצעות 14 בתי חולים ולמעלה מ1300 מרפאות ומכונים.

כל קופת חולים פיתחה לעצמה "סל שירותי בריאות משלימים", והם מציעים לכל עמית טיפולים ושירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות הממלכתי. בעבור שירותי הבריאות המשלימים גובות קופות החולים תשלום חודשי נוסף וניתן לראותם כביטוח בריאות משלים. ראוי לציין, כי שירותי ביטוח הבריאות המשלימים אותן מציעים קופות החולים הם במסגרת זכות ואסור לקופת החולים לכפות על עמיתיה תשלום על כך או לאסור על עמית מסוים מלרכוש אותן.

בכדי לקבל פרספקטיבה שונה על סל שירותי הבריאות שמספקת המדינה ועל סל שירותי הבריאות המשלים, שמספקת קופת החולים ללא מימון המדינה,נכיר קצת את קופת החולים החזקה והגדולה נכון לשנת 2009, "שירותי בריאות כללית". כיום קופת חולים כללית הינה המובילה במדינה ולכן מהיכרות עם קופת חולים זו ניתן להשליך וללמוד על שאר קופות החולים.
שירותי בריאות כללית, או בשמה הראשוני, "קופת החולים הכללית של העובדים העבריים בארץ ישראל " הינה ארגון הבריאות השני בגודלו בעולם !

החברה נוסדה בשנת 1911 ע"י הסתדרות הפועלים החקלאים ביהודה,בעקבות תאונת עבודה של ברוך פריבר ,שאיבד את ידו במנוע של פרדס. ההצעה להקמת הקופה הועלתה בפעם הראשונה ע"י ברל כצנלסון ברוב של 13 מול 12 מתנגדים בהצבעה של "הסתדרות הפועלים החקלאים ביהודה",
המרפאה הראשונה של הקופה הוקמה שנה לאחר ההצבעה באוהל בעין גנים, ליד פתח תקווה,בסמוך למרפאה הוקמה מרפאה לפועלים תימנים. הקמת קופת החולים הזו הביאה עמה הקמה של מס' מרפאות נוספות של פועלי הגליל, והשומרון .קופות אלה פעלו בשיתוף מלא עד 1917.

בעקבות שינויים במערך הפוליטי של מפלגת הפועלים, הפכו המרפאות מארגונים אזוריים ,לגופים מפלגתיים. וכך, בשנת 1921 התאחדו הקופות,ונהיו לגוף אחד, שנקרא בשם " קופת החולים הכללית של הפועלים העבריים בארץ ישראל". וכך מאז חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי ,נהפכה כללית למעצמה ולקופת חולים חזקה ,שמציעה סל שירותי בריאות גדול ורחב יותר, ואף טיפולים ושירותי רפואה שלא נכללים בסל, מרפאות בריאות הכללית פזורות לכל רחבי הארץ והן כוללות : כ400 בתי מרקחת, 14 בתי חולים ,שמספקים שירותי רפואה שונים .

שירותי בריאות כללית מציעה בנוסף על הסל הבסיסי סל שירותי ביטוח בריאות משלים,שאינו נכלל בסל שירותי הבריאות הממלכתי, סל שירותי בריאות משלימה מציע לעמיתיו את השירותים הרפואיים הבאים :

• התייעצות עם רופא מומחה,ולעיתים גם קבלת חוות דעת שנייה בחו"ל
• החלמה לאחר אשפוז בגין מחלת הסוכרת
• הפריה חוץ גופית
• מנוי למשדר קרדיולוגי
• בדיקות לנשים בהריון
• הבראה לאחר ניתוח
• התעמלות שיקומית
• שהייה במוסד להחלמה לאחר ניתוח לב
• השתלות בחו"ל
• בדיקות גנטיות
• רפואת שיניים
• מעקב התפתחות לילדים
• חיסונים לפני נסיעה לחו"ל
• רכישת אביזרים רפואיים

כאמור סל שירותי ביטוח הבריאות המשלים,הינו בתשלום חודשי נוסף לתשלום לביטוח בריאות ממלכתי, עם השנים סל שירותי הבריאות המשלים הלך והתרחב,ואף נהפך לשירותים משלימים במס' מסלולים ללקוח, מושלם,מושלם זהב ופלטנום

מלבד קופות החולים שמספקות ביטוח רפואי, קיימות בארץ גם חברות ביטוח בריאות פרטיות שמספקות אף הן ביטוח רפואי ושירותי רפואה ,שלא נכללים בסל שירותי הבריאות הממלכתי. מטרתן של חברות הביטוח הוא להעניק שירותי ביטוח בריאות פרטי,וזאת מכיוון שקופות החולים אינן מספקות את הצרכים הרפואיים המשלימים.חברות הביטוח הרפואי אינן מהוות תחליף לקופות החולים אלא כתוספת לקופות החולים,וזאת כדי להעשיר את מגוון השירותים הרפואיים ואת סל שירותי הבריאות לאזרח,שכן לפעמים קיים פער בין מה שקופת החולים מציעה,לבין האלטרנטיבות הרבות שקיימות בשטח.

כמו בכל ענף ביטוח אחר, גם זו של שירותי הבריאות הינה רבה ופוליסות הביטוח המוצעות בה הן רבות מגוונות ושונות. אחת מיני האפשרויות הרבות המוצעות בשוק, הן ביטוח רפואי במימון פרטי, לקבלת טיפולים ושירותים רפואיים , שאינם נכללים בסל שירותי הבריאות הממלכתי.

כאמור, סוכנות הביטוח יכולה להתאים ללקוחותיה את סל השירותים הרפואיים הנרחבים והמתקדמים ביותר , ע"י פוליסה מתאימה.חברות הביטוח הרפואי,מגדילות ומחזקות את מעמדן, ע"י לקוחות ממעמד סוציו-אקונומי גבוה ואלה יכולים לבחור כל טיפול ושירות רפואי העולה על רוחם.