קטגוריה: ביטוח בריאות

ייעוץ בתביעת ביטוח

תביעת ביטוח היא הנקודה בה עומד למבחן כל נושא הביטוח. השאלה הגדולה היא האם המבוטח יקבל פיצוי וכמה עומדת למענה והתשובה, לצערנו, אינה חד משמעית. בתביעות ביטוח משמעותיות עומדים לרשות חברות הביטוח משאבים, ידע ויכולת שמטרתם למצוא את הסיבות למה לא לשלם למבוטח את פיצויי הביטוח שהוא טוען שמגיעים לו. חוקרי ביטוח, עורכי דין, פוליסות שמנוסחות ע"י חברות הביטוח, עלויות גבוהות של טיפול משפטי, כל אלה נותנים משנה עצמה לחברות הביטוח למעמידות ת המבוטחים בעמדה קשה להתמודדות על מה שלעיתים מגיע להם.

לאחרונה סייענו לאדם שלקה בהתקף לב ועל פי פוליסת ביטוח הבריאות שלו הוא זכאי לפיצוי של 250,000 ש"ח. נשמע פשוט – יש לו אישור מבית החולים על כך שלקה בהתקף לב, הפוליסה מגדירה את הפיצוי, אז מה הבעייה? ובכן, חברת הביטוח שלחה מכתב ובו טענה שלמבוטח לא מגיע פיצוי כי אינו עומד באופן מלא בתנאי בפוליסה, ללא פירוט מדוייק במה המבוטח לא עומד בתנאים. פנייה לחברת הביטוח להסברים נענתה בשטחיות כי הם לא רצו לתת מידע שעלול לשמש נגדם. בלית ברירה פנה המבוטח ליועץ ביטוח שהוא גם משפטן בכיר, גם קרדיולוג בכיר וגם חתם ביטוח וביחד לאחר שעברו באופן יסודי על הפוליסה מתברר שיש פרמטר בבדיקת הדם שאם לא נמדד ברגע ההגעה לבית החולים הפוליסה אינה תקיפה. העובדה שהמבוטח אכן לקה בהתקף לב לא הספיקה. נשמע מוזר? אכן זה מאוד מוזר ומקפח כלפי המבוטחים. יועץ הביטוח ייעץ למבוחט לאיים על חברת הביטוח בתביעה בבית משפט ואף ניסח עבורו מדוע הוא כן עומד בתנאי הפוליסה ושפרשנות חברת הביטוח למצב העניינים אינה הגיונית. לאחר משא ומתן שנערך עם נציגת חברת הביטוח בתיווך סוכנת הביטוח של המבוטח, הוסכם על פשרה בה תשלם חברת הביטוח למבוטח 125,000 ש"ח. המבוטח העדיף פשרה כי לא היה מעוניין להיכנס במצבו (לאחר התקף לב!!) להליך משפטי ארוך מסובך ויקר שלא ברור מה תהיינה תוצאותיו. אין ספק שהגיע לו פיצוי מלא. חברת הביטוח חסכה 125,000 ש"ח !! ממש לא הוגן, אך מבחינת המבוטח זה היה עדיף מלא לקבל כלום. אנו מבקשים לעודד מבוטחים להשתמש בשירותי ייעוץ בתביעות ביטוח ולא לוותר לחברות הביטוח כשאינן מוכנות לשלם את הפיצוי.

תכנון ביטוח

תכנון ביטוח הינו שירות חדש ומודרני בעולם הביטוח, שנובע מהצורך ההולך וגובר של צרכני ביטוח למצוא את דרכם בעולם ביטוח מורכב, מגוון ומקצועי יותר. שירותי תכנון ביטוח מתפתחים בד בבד עם התקנות החדשות שתוקנו לטובת צרכני הביטוח התמימים, שיוצרות הבדלה מבנית בין נושא ייעוץ בביטוח לבין תחום מכירת הביטוח, ובכך מאפשרות לצרכני הביטוח השונים לקבל ייעוץ מיועצי ביטוח אובייקטיביים שאין להם שום אינטרס במכירת הביטוח לאותו לקוח פוטנציאלי. לשירות של תכנון ביטוח יש מטרה ברורה וחשובה והיא – לברר עם צרכן הביטוח מהם צרכי הביטוח שלו וכיצד לאפיין את מאפייני הפוליסה שהוא עומד לרכוש כך שיקבל כיסוי ביטוחי מיטבי היכן שהוא צריך, במחיר המיטבי וללא תוספות ביטוחיות מיותרות שעולות כסף מיותר.

תכנון ביטוח הוא שירות חדש שבדרך כלל מתומחר באופן שכדאי לצרכני הביטוח ושמומלץ להשתמש בו כדי לקבוע באופן מיטבי את מדיניות הביטוח של הצרכן. להלן קישור לדוגמא ליועץ מומלץ שיכול לעזור בתכנון ביטוח בריאות : תכנון ביטוח בריאות . בעתיד כשנאתר יועצי תכנון מומלצים נוספים, בתחומי הביטוח השונים, נציג אותם בעמוד זה.

תכנון ביטוח רפואי – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח בריאות – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח פנסיוני – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח חיים – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח רכוש – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח דירה – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח לעסק – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר

תכנון ביטוח רכב – הקש כאן לקבלת הצעת מחיר


הצעת מחיר לתכנון ביטוח

ביטוח בריאות פרטי

הביטוח הרפואי הפרטי, או ביטוח בריאות פרטי, מתחלק לשלושה ענפים: ניתוחים מיוחדים מחו"ל, תרופות שאינן נכללות בסל הבריאות הממלכתי והשתלות איברים.

הצורך בביטוח בריאות פרטי – ישנם מקרים בהם אדם זקוק לתרופה יקרה,שאינה נכללת בסל שירותי הבריאות הממלכתי,תרופה זו יכולה להאריך את חייו, או אדם הנזקק לטיפול רפואי מתקדם ולניתוח שאינו קיים בארץ, בכל המקרים האלה זמן ,מהירות הטיפול והמענה הרפואי הם אלו שיקבעו את גורלו. כיום עניין הרפואה אינו עוד כערך "מותרות", ויותר ויותר לקוחות מבטחים עצמם ואת משפחתם בביטוח בריאות פרטי, כדי לקבל כיסוי ומגוון רחב יותר של שירותי רפואה ברמה מתקדמת ,לפעמים יותר מזו של קופות החולים. עם הזמן חברות ביטוח בריאות פרטיות הרחיבו אף הן את הנושאים הכלולים בפוליסות ביטוח הבריאות, וכיום ניתן לקבל ביטוח רפואי פרטי,בכל נושא לדוגמא { ביטוח רפואי לנשים בהריון,ביטוח רפואי לחולי סרטן ועוד…}

כיום פועלות בשוק חברות ביטוח בריאות רבות שמספקות ביטוחי בריאות רבים ומגוונים,לפרטיים ולמשפחות,אישיים וקולקטיביים. נכיר מס' סוגי פוליסות מקרוב.

אחת מהן הינה ביטוח רפואי ייחודי לילדים, פוליסת ביטוח בריאות זו מפעילה קו שירותי רפואה משלימים לקופות החולים, ומציעה כיסוי רפואי משלים ורחב לילדים. ביטוח הבריאות כולל בחובו,כיסוי להשתלות בארץ ובחו"ל,תרופות שאינן כלולות בסל שירותי הבריאות, פיצוי למקרה מוות, כיסוי מורחב להוצאות ניתוח בחו"ל הכוללות, שהייה ,הטסה רפואית, המשך טיפולים בארץ ועוד..

נדון בסוג נוסף של פוליסת ביטוח בריאות שמציעות חברות ביטוח בריאות ,והיא פוליסת ביטוח סיעודי, עיקר התכנית הינו לספק למבוטח כיסוי סיעודי נרחב ביותר, המציע למטופל שירותי רפואה מקיפים ,והפוליסה אף מבטיחה פיצוי כספי בגין תאונות עבודה, מוות , תאונת דרכים או מחלה ,שגרמו למצב סיעודי. פוליסת ביטוח בריאות סיעודי זו אף כוללת מענק למקרה מוות, שיקום למבוטח כשהוא איננו יכול לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ,לאכול ולשתות,לשלוט על סוגריו,ומוגבל בניידות, ואף למבוטח שהוא תשוש נפש הזקוק למלווה צמוד,במקרים אלה נכנס לתוקף ביטוח הבריאות, שמסייע , ומייעל את מתן השירותים הרפואיים למבוטח , בנוסף לשירותים הרפואיים שהוא נדרש לקבל מקופת החולים אליה הוא משתייך. פוליסת ביטוח בריאות סיעודי, כוללת גם מימון תרופות שאינן נכללות בסל שירותי הבריאות הממלכתי, חוות דעת רפואית ו/או מקצועית שנייה, כיסוי ועזרה בטיפולים וניתוחים בחו"ל, סבסוד במתן אביזרים וכלים רפואיים.

דנו רק בשני תחומים של פוליסות בריאות – לאוכלוסיית הילדים ,ואוכלוסיית הקשישים. אבל כיום ההיצע לביטוחי בריאות משלימים הלך והתפתח,וחברת הביטוח הפרטי יכולה "לתפור" לכל אדם את פוליסת הביאות המשלימה המתאימה לו ביותר , על פי צרכיו הרפואיים. חשוב מאוד לבדוק טוב-טוב לפני שניגשים לעשות ביטוח בריאות משלים, לעשות סקר שוק מי היא חברת הביטוח הטובה והמובילה ביותר,ומה מחיריה מה היא מציעה ולאחר מכן להשוות את הצעות הביטוח השונות ולבחור בזו הטובה והמתאימה ביותר ורק אז לגשת ולבטח עצמך , ואת משפחתך. חשוב גם לציין, כי עסקי ביטוחי הבריאות הפרטיים,פונים לקהל לקוחות נרחב עם מעמד חברתי-כלכלי שונה,וכי גם בנושא ביטוחי בריאות, הכסף משחק פה כלי חשוב לקדמה והתפתחות גם בנושא הבריאות ,ואורך החיים.

לסיום נאמר כי, בריאות היא ללא ספק עסק יקר, בייחוד לאור העובדה כי סל שירותי בריאות ממלכתי רחוק מלכסות את מגוון הצרכים הרפואיים להם עלול אדם להזדקק. התעניינותכם ברכישת ביטוח בריאות פרטי תוביל לאחת ההחלטות החשובות בחייכם. ביטוח בריאות, הינו ביטוח ארוך תווך,שילווה אתכם, ואת בני משפחתכם שנים ארוכות, בידיעה כי יש לרשותכם רשת ביטחון, המבטיחה את האמצעים הכלכליים, שידרשו לכם בכדי להשיב את בריאותכם לתקנה ולשמור על איכות חייכם.

קופות החולים וסוכני ביטוח בריאות

ביטוח בריאות צריך להיות נדון מתוך ידע והבנה של סל שירותי הבריאות הממשלתי. כעת , כדי להבין מהו באמת סל שירותי הבריאות, נכיר קודם את אותן ארבעת קופות החולים החזקות המציעות שירותי ביטוח רפואי לאזרחים. כך נקבל זווית הסתכלות טובה יותר אודות סל שירותי הבריאות וזכאותנו.

כאמור,במדינת ישראל פועלות 4 קופות חולים והן: מכבי שירותי בריאות, שירותי בריאות כללית, קופת חולים מאוחדת, וקופת החולים לאומית. כל אותן קופות החולים האלה, פועלות ללא מטרת רווח,ותפקידן לספק למבוטח את שירותי הבריאות הטובים ביותר. בעקבות חוק ביטוח בריאות הממלכתי, כל אזרח זכאי לקבל שירותי רפואה מאחת מקופות החולים אליה הוא משתייך.

מרכזו של סל שירותי הבריאות אותו מפעילה כל קופה לעמיתיה, נקבע במסגרת החוק לביטוח בריאות ממלכתי, והוא כולל : שירותים רפואיים, טיפולים ותרופות. כל אלה אמורים להינתן לכל חבר בקופה עבור תשלום סמלי- דמי השתתפות.

כל אזרח בישראל נדרש לשלם מס עבור שירותי בריאות למוסד לביטוח לאומי ,כספים אלה בהמשך מועברים לקופות החולים,בהתאם לגודלן. נכון לשנת 2009 שירותי בריאות כללית, הינה הקופה הגדולה ביותר בישראל,ומעניקה את שירותיה ליותר ממחצית מהאוכלוסייה במדינה. שירותיה הרפואיים של "כללית", ניתנים באמצעות 14 בתי חולים ולמעלה מ1300 מרפאות ומכונים.

כל קופת חולים פיתחה לעצמה "סל שירותי בריאות משלימים", והם מציעים לכל עמית טיפולים ושירותים רפואיים שאינם נכללים בסל הבריאות הממלכתי. בעבור שירותי הבריאות המשלימים גובות קופות החולים תשלום חודשי נוסף וניתן לראותם כביטוח בריאות משלים. ראוי לציין, כי שירותי ביטוח הבריאות המשלימים אותן מציעים קופות החולים הם במסגרת זכות ואסור לקופת החולים לכפות על עמיתיה תשלום על כך או לאסור על עמית מסוים מלרכוש אותן.

בכדי לקבל פרספקטיבה שונה על סל שירותי הבריאות שמספקת המדינה ועל סל שירותי הבריאות המשלים, שמספקת קופת החולים ללא מימון המדינה,נכיר קצת את קופת החולים החזקה והגדולה נכון לשנת 2009, "שירותי בריאות כללית". כיום קופת חולים כללית הינה המובילה במדינה ולכן מהיכרות עם קופת חולים זו ניתן להשליך וללמוד על שאר קופות החולים.
שירותי בריאות כללית, או בשמה הראשוני, "קופת החולים הכללית של העובדים העבריים בארץ ישראל " הינה ארגון הבריאות השני בגודלו בעולם !

החברה נוסדה בשנת 1911 ע"י הסתדרות הפועלים החקלאים ביהודה,בעקבות תאונת עבודה של ברוך פריבר ,שאיבד את ידו במנוע של פרדס. ההצעה להקמת הקופה הועלתה בפעם הראשונה ע"י ברל כצנלסון ברוב של 13 מול 12 מתנגדים בהצבעה של "הסתדרות הפועלים החקלאים ביהודה",
המרפאה הראשונה של הקופה הוקמה שנה לאחר ההצבעה באוהל בעין גנים, ליד פתח תקווה,בסמוך למרפאה הוקמה מרפאה לפועלים תימנים. הקמת קופת החולים הזו הביאה עמה הקמה של מס' מרפאות נוספות של פועלי הגליל, והשומרון .קופות אלה פעלו בשיתוף מלא עד 1917.

בעקבות שינויים במערך הפוליטי של מפלגת הפועלים, הפכו המרפאות מארגונים אזוריים ,לגופים מפלגתיים. וכך, בשנת 1921 התאחדו הקופות,ונהיו לגוף אחד, שנקרא בשם " קופת החולים הכללית של הפועלים העבריים בארץ ישראל". וכך מאז חקיקת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי ,נהפכה כללית למעצמה ולקופת חולים חזקה ,שמציעה סל שירותי בריאות גדול ורחב יותר, ואף טיפולים ושירותי רפואה שלא נכללים בסל, מרפאות בריאות הכללית פזורות לכל רחבי הארץ והן כוללות : כ400 בתי מרקחת, 14 בתי חולים ,שמספקים שירותי רפואה שונים .

שירותי בריאות כללית מציעה בנוסף על הסל הבסיסי סל שירותי ביטוח בריאות משלים,שאינו נכלל בסל שירותי הבריאות הממלכתי, סל שירותי בריאות משלימה מציע לעמיתיו את השירותים הרפואיים הבאים :

• התייעצות עם רופא מומחה,ולעיתים גם קבלת חוות דעת שנייה בחו"ל
• החלמה לאחר אשפוז בגין מחלת הסוכרת
• הפריה חוץ גופית
• מנוי למשדר קרדיולוגי
• בדיקות לנשים בהריון
• הבראה לאחר ניתוח
• התעמלות שיקומית
• שהייה במוסד להחלמה לאחר ניתוח לב
• השתלות בחו"ל
• בדיקות גנטיות
• רפואת שיניים
• מעקב התפתחות לילדים
• חיסונים לפני נסיעה לחו"ל
• רכישת אביזרים רפואיים

כאמור סל שירותי ביטוח הבריאות המשלים,הינו בתשלום חודשי נוסף לתשלום לביטוח בריאות ממלכתי, עם השנים סל שירותי הבריאות המשלים הלך והתרחב,ואף נהפך לשירותים משלימים במס' מסלולים ללקוח, מושלם,מושלם זהב ופלטנום

מלבד קופות החולים שמספקות ביטוח רפואי, קיימות בארץ גם חברות ביטוח בריאות פרטיות שמספקות אף הן ביטוח רפואי ושירותי רפואה ,שלא נכללים בסל שירותי הבריאות הממלכתי. מטרתן של חברות הביטוח הוא להעניק שירותי ביטוח בריאות פרטי,וזאת מכיוון שקופות החולים אינן מספקות את הצרכים הרפואיים המשלימים.חברות הביטוח הרפואי אינן מהוות תחליף לקופות החולים אלא כתוספת לקופות החולים,וזאת כדי להעשיר את מגוון השירותים הרפואיים ואת סל שירותי הבריאות לאזרח,שכן לפעמים קיים פער בין מה שקופת החולים מציעה,לבין האלטרנטיבות הרבות שקיימות בשטח.

כמו בכל ענף ביטוח אחר, גם זו של שירותי הבריאות הינה רבה ופוליסות הביטוח המוצעות בה הן רבות מגוונות ושונות. אחת מיני האפשרויות הרבות המוצעות בשוק, הן ביטוח רפואי במימון פרטי, לקבלת טיפולים ושירותים רפואיים , שאינם נכללים בסל שירותי הבריאות הממלכתי.

כאמור, סוכנות הביטוח יכולה להתאים ללקוחותיה את סל השירותים הרפואיים הנרחבים והמתקדמים ביותר , ע"י פוליסה מתאימה.חברות הביטוח הרפואי,מגדילות ומחזקות את מעמדן, ע"י לקוחות ממעמד סוציו-אקונומי גבוה ואלה יכולים לבחור כל טיפול ושירות רפואי העולה על רוחם.

ביטוח בריאות – סל שירותי בריאות

ל אחד מאיתנו זכאי לסל שירותי בריאות, אך האם אנחנו באמת יודעים מהו?

בעקבות החוק שנקרא "חוק בריאות ממלכתי", נדרש המחוקק להסביר לנו מה החוק כולל בחובו ומהו תוכנו ואף חובתו של המחוקק להסביר לנו על מה אנחנו משלמים ומהי זכאותנו במסגרת חוק זה. סל שירותי בריאות הינו כמו כל ביטוח אחר, שבו אנחנו משלמים פרמיה ,ויודעים לפי פוליסת הביטוח מהו גובה הפיצוי עבור תאונת עבודה,מוות ,התייעצות עם מומחים,ואף ניתוחים בחו"ל.

כל השירותים והטיפולים הרפואיים שאנחנו מקבלים במסגרת החוק, הם למעשה סל שירותי הבריאות. העיקרון היה לקבוע סל שירותי בריאות אחיד ושווה לכל כיס, מה שהיה עד אז בפועל בא לידי ביטוי בכך שקופות חולים עשירות ומבוססות יותר,הציעו מגוון רחב יותר של שירותים רפואיים,לעומת קופות חולים חלשות,שסל שירותי הבריאות שלהן לא היה מגוון כמו של החזקות.
לדוגמא רוב מבוטחי קופות החולים של ההסתדרות זכו לסל שירותי בריאות של כ-60% מסל שירותי הבריאות של מבוטחי קופת חולים מכבי. ולכן, תחילה נקבע כי סל שירותי הבריאות הבסיסי יכלול את שירותי הבריאות שהמדינה נותנת ואת שירותי הבריאות שקופת החולים נותנת למבוטחיה, מתן שירותי רפואה בעבודה, אשפוז של יולדות והילודים בהתאם לחוק ביטוח לאומי, וכן תרופות שנתנה קופת החולים כללית למבוטחיה.

עם הזמן , התברר כי סל שירותי הבריאות הבסיסי (שהינו בעצם ביטוח הבריאות הממשלתי לתושבים) אינו עונה לצרכי המבוטחים וכי הוא נדרש לשינויים בתכולתו. כאמור ,כל שינוי בסל נדרש בהגדלת התקציב של המדינה בתחום הבריאות, אך במצבי מיתון כלכלי סל שירותי הבריאות אינו חסין ואף הוא נפגע מקיצוצים בתקציבים.

הדרישות להגדלת והרחבת סל שירותי הבריאות לא פסקו, ולאלה לא ניתן מענה מספק, אזרחים רבים שחלו, מתו כי לא יכלו לעמוד במימון הרפואי ,להם נזקקו. זו הסיבה שהחוק לא ירד לרגע מן הכותרות וקבוצות שונות בחברה לא חדלו מלמתוח על החוק ביקורת, כי תוכנו עדיין לא מעודד שוויון ,טענה נוספת הייתה כי החוק אינו מכסה את כל הטיפולים הנדרשים לקבוצות השונות. ביטוח בריאות פרטי משלים נראה כפתרון הכרחי בסביבת שוק זו. בעקבות הביקורות החוזרות ונשנות הקימה הממשלה וועדה המורכבת מ: רופאים,אנשי אקדמיה, מדענים ואנשי ציבור ,וזו בחנה את סל שירותי ביטו הבריאות ואת הדרישות והציגה לממשלה את המלצותיה . למרות זאת, חולים רבו המשיכו להישאר מקופחים,וחולים אשר נזקקו לתרופה אשר תעזור להם להאריך את חייהם ולא נכללה בסל נאלצו לממן את עלויות התרופה מכיסם.

על פי חוק "ביטוח הבריאות" , הזכאות לקבלת התרופות היו מוגבלות על פי תרופות ,שנכללות בסל שירותי הבריאות הממלכתי,ועל פי מרשם רופא. בנוסף,במסגרת הסל אזרחים זכאים על פי תוכן החוק לניתוחים בחו"ל , אבחון וטיפול, במקרים הבאים :

1. מחלות לב,וכלי דם
2. גידולים
3. השתלות איברים
4. מערכת העצבים,והמוח
5. מומים מולדים.

התנאי לקבלת הטיפול הרפואי בחו"ל תלוי בחוות הדעת של הרופא ובקופת החולים בה הוא מבוטח,וזאת אם טיפול זה אינו קיים בארץ,ואף אם נשקפת לחולה סכנת חיים ממשית,אם לא יקבל את הטיפול הרפואי המסוים. גם טיפולים אלה תלויים בהגבלת סכום זכאותו של הטיפול הרפואי בחו"ל. אל הריק הזה נכנס סל שירותי בריאות משלים,אותו קופות החולים ,וחברות הביטוח מממנות בלי כל סיוע ממשלתי,את כל אותם השירותים, והטיפולים הרפואיים שלא נכנסו לסל שירותי הבריאות הממלכתי.